Лапароскопическая нефрэктомия слева, параортальная лимфаденэктомия

Опухоль левой почки T_3aN₁M₀. Гипоплазия левой почки.

Больная С., 69 лет. В анамнезе аппендэктомия, холецистэктомия. Обратилась в плановом порядке в клинику урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова для оперативного лечения. В поликлинике по месту жительства при обследовании была выявлена опухоль левой почки.

При ультразвуковом исследовании:

Правая почка размерами 11,0 х 4,5 см, с чётким ровным контуром, паренхима однородная, толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Подвижность почки в пределах нормы. Патологических образований не выявлено.

Левая почка размерами 7,0 х 4,0 см, с чётким ровным контуром, паренхима однородная, толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. В среднем сегменте определяется образование изо-анэхогенной плотности размерами 2,0х2,3 см, которое вдаётся в почечный синус. Так же в проекции верхнего сегмента определяется анэхогенная структура размером до 3 см. Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь наполнен, содержимое анэхогенное, патологические образования не определяются.

При МСКТ органов забрюшинного пространства:

Почки обычно расположены, не увеличены, небольшого размера (правая 5,5x9,0 см, левая 4,3х7,3 см.) Плотность паренхимы почек обычная. Толщина паренхимы справа около 2,0-2,5 см, слева около 1,5 см. Определяется крупное кистовидное образование верхней трети паренхимы левой почки до 3,0x3,2 см, с чётким контуром, плотностью около +12 HU, распространяется паранефрально. Плотное образование округлой формы на уровне нижней трети паренхимы левой почки, выступает в область ренального синуса, размером до 2,.2x2,5 см в аксиальной проекции, плотность около +28 HU. Сосудистые «ножки» почек структурны. Поясничные мышцы с двух сторон не изменены. Забрюшинная клетчатка однородна с двух сторон. Забрюшинные лимфатические узлы парааортально до 1.0x1.3 см. Костно-травматических, деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.

При МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением: (от 10.09.15г.) правая почка обычных размеров (45x55x97мм), паренхима однородная, контуры ровные, четкие. Слой паренхимы обычной толщины. Почечные синусы не расширены, не деформированы. Левая почка несколько уменьшена в размерах (на 1/3 по сравнению с контралатеральной стороной – 40x44x74 мм), контуры её неровные. В среднем сегменте почки определяется патологическое образование с бугристыми контурами, неоднородной преимущественно жидкостной структуры, с множественными перегородками разной толщины, размером до 20x24x23 мм, пролабирующее в почечный синус. Коэффициент диффузии в указанном образовании снижен. В верхнем сегменте левой почки определяется экстракапсулярное жидкостное образование с ровными, чёткими контурами, гомогенной структуры, размером до 30x26x33 мм. Почечные синусы не расширены. В забрюшинном пространстве по переднему контуру надбифуркационного отдела бифуркации аорты определяется единичный лимфатический узел размером до 7x15 мм. Другие группы лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.

При нефросцинтиграфии:

Сцинтиграфическая картина уменьшения объёма функционирующей паренхимы левой почки без нарушения секреторно-экскреторной функций – полученные данные наиболее характерны для гипоплазии. Секреторно-экскреторная функции правой почки в пределах нормы. Показатели почечной гемодинамики сохранены.

При рентгенографии грудной клетки данных за МТS не выявлено.

В данной ситуации больной показано оперативное лечение для предотвращения прогрессирования опухолевого процесса. Учитывая размеры образования, тесное прилежание опухоли к синусу почки, выполнение резекции почки сопряжено с обширным повреждением паренхимы, риском повреждения магистральных сосудов. Органосохраняющая операция в данном случае невозможна. Кроме того, её целесообразность спорна ввиду гипоплазии почки.

Необходимо выполнить органоуносящую операцию – нефрэктомию слева.

Учитывая размер образования и стадию опухолевого процесса, а также отсутствие противопоказаний к данному виду вмешательств, методом лечения следует избрать малоинвазивное пособие в виде лапароскопической нефрэктомии слева. При возникновении осложнений (профузного кровотечения), возможна конверсия, о чём была проведена разъяснительная беседа.

Учитывая выявленную лимфаденопатию, нельзя исключить метастатическое поражение лимфоузлов. Решено выполнить парааортальную лимфаденэктомию.

Оперировал: д.м.н., проф. Безруков Евгений Алексеевич.

Ассистировал: аспирант Морозов Андрей Олегович

Продолжительность операции составила 120 минут, интраоперационная кровопотеря 80 мл.

По данным гистологического исследования: опухоль почки – низкодифференцированный почечноклеточный рак (светлоклеточный вариант). В лимфоузлах метастазы не выявлены.