На сегодняшний день хирургия при раке простаты (радикальная простатэктомия, или РПЭ) является одним из самых эффективных методов лечения, особенно при высокой степени злокачественности опухоли, высоком ПСА или распространении процесса за пределы капсулы железы. Причём эта операция в мире всё чаще выполняются малоинвазивными методами – лапароскопически и роботически. Ещё 5 лет назад в нашей клинике примерно в половине случаев (в первую очередь на поздней стадии рака) выполнялась открытая (позадилонная) РПЭ, а малоинвазивные методы применялись для лечения на ранней стадии. Однако, как было убедительно доказано в кандидатской диссертации нашего сотрудника Морозова Андрея Олеговича, посвящённой лечению больных раком простаты высокого онкологического риска, лапароскопическая и роботическая хирургия может успешно применяться при любом уровне ПСА и сумме баллов по Глисону, а также при распространении опухоли на парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки. За весь 2018 г. не более 1% РПЭ в нашей клинике выполнены традиционным, открытым методом.
Единого алгоритма выбора между лапароскопической или роботической РПЭ не существует. Хирург и пациент совместно выбирают оптимальный метод на основании ряда факторов. Вначале рассмотрим ограничения и недостатки методик.
Робот – это узкоспециализированное устройство. Если роботические манипуляторы позиционированы для простатэктомии, с его помощью удобно выполнять любые действия глубоко в полости малого таза. Но при этом этапе операции, требующие большого размаха движений по всей брюшной полости, будут затруднены из-за конфликта инструментов между собой. Например, роботическими инструментами трудно выполнить рассечение спаек при массивном спаечном процессе между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой, например, вследствие перенесённого перитонита или обширных операций. Здесь лапароскопический инструментарий даёт преимущество.
Напротив, выполнять сложные действия, особенно формирование шва, в полости малого таза длинными, не изгибающимися лапароскопическими инструментами, сложно даже опытному хирургу. Особенно длительным этот этап становится в случае большого объёма предстательной железы и, как следствие, широкой шейки мочевого пузыря. В таком случае обычно выполняется ушивание шейки. Другая частая причина – предшествующие операции на простате, например, ТУР. В таком случае формирование анастомоза лапароскопическими инструментами занимает в несколько раз больше времени и подчас происходит не столь точное сопоставление тканей, как при использовании робота.
Важно понимать, что роботическая простатэктомия Да Винчи предъявляет несколько большие требования к общему состоянию здоровья. При ней пациент позиционируется на операционном столе в положении Тренделенбурга с углом приблизительно 45°. То есть пациент лежит на спине с некоторым разгибанием в пояснице, ноги при этом располагаются выше, а голова и грудная клетка опущены вниз. Само собой, такое положение «вниз головой» противопоказано больным с сердечной недостаточностью и патологией сосудов головы и шеи. При лапароскопической операции уклон в сторону головы тоже присутствует, но он гораздо меньше.
Роботические операции позволяют гораздо аккуратнее выполнить сохранение сосудисто-нервных пучков (если это допустимо по онкологическим параметрам!), а значит, добиться восстановления эректильной функции после операции робот-ассистированная простатэктомия. Скорость реабилитации после них также выше.
Подытожив вышесказанное, ещё раз повторим: выбор между роботической и лапароскопической радикальной простатэктомией должен учитывать множество факторов и проводится совместно врачом и пациентом. Теоретически опытный хирург может выполнить любой вид операции любым инструментарием.
Роботическая РПЭ даст реальные преимущества:
Лапароскопическая РПЭ имеет преимущества:
Автор статьи: Бутнару Денис Викторович, доцент, к.м.н. Директор Научно-технологического парка биомедицины. |