Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, уровазальный конфликт

Пациентка И., 36 лет обратилась в клинику урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова с жалобами на выраженный дискомфорт в поясничной области слева, появившийся в течение последних 3-х лет.  Данные ощущения периодически усиливались, становились нестерпимыми. Дважды за последний год отмечала эпизоды подъемов температуры тела до 39С с ознобом, продолжавшиеся в течение нескольких дней, лечилась самостоятельно антибиотиками. К урологу не обращалась. Наблюдается у терапевта по поводу повышенного артериального давления, направлена на УЗИ почек для исключения почечной причины артериальной гипертензии. При ультразвуковом исследовании выявлено расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, по поводу чего и обратилась за консультацией в нашу клинику.

У пациентки при ультразвуковом исследовании подтверждено наличие расширения чашечно-лоханочной системы слева, данное состояние называется гидронефротической трансформацией, правая почка без особенностей (рисунок №1). Данная ситуация возникает из-за нарушения оттока мочи из почки, поэтому с целью дообследования и уточнения причин развития гидронефроза пациентке выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием. Также с целью уточнения сохранности функции почки пациентке выполнена нефросцинтиграфия – радиоизотопный метод исследования, позволяющий сделать вывод о функции почки.

Рисунок 1.1 Расширенная почка	Рисунок 1.2 Нормальная почка

По данным мультиспиральной компьютерной томографии у пациентки отмечается расширение левой лоханки до 50мм, расширение всех групп чашечек слева до 18-20мм, с истечением почечной паренхимы по сравнению с противоположной стороной. Лоханка слева пересекается расширенной яичниковой веной. Отмечается варикозное расширение вен малого таза. Левый мочеточник не контрастируется. (рисунок №2)

Рисунок 2.1 Мультиспиральная компьютерная томография. Сосуд пересекает лоханку почки и сужает просвет мочеточника	Рисунок 2.2 Мультиспиральная компьютерная томография, левая почка расширена, паренхима истончена

Также для определения лечебной тактики, принципиально знать длину сужения мочеточника. Поскольку при МСКТ мочеточник не контрастировался, то есть моча по нему из почки не поступала из-за сильного сужения, пациентке выполнена ретроградная уретеропиелография слева. При цистоскопии (т.е. осмотре мочевого пузыря инструментом) в устье проведена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которой введен контрастный препарат, благодаря которому получены изображения мочеточника по всей его длине, а также определена длина сужения мочеточника. (рисунок №3)

Рисунок 3 Ретроградная уретеропиелография

При нефросцинтиграфии выявлена тяжелая степень нарушения накопительно-выделительной функции левой почки, скорость кровотока замедлена.  

Таким образом у пациентки выявлен добавочный сосуд левой почки, который пересекает лоханку левой почки и нарушает отток мочи. Данное состояние называется уровазальным конфликтом.

Пациентке установлен диагноз: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента слева, уровазальный конфликт, гидронефроз слева.

Несмотря на выраженные нарушения функции левой почки, молодой возраст пациентки дает хорошие шансы на восстановление функции почки, поэтому пациентке с целью восстановления оттока мочи показано оперативное лечение. Наиболее щадящим для организма является лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Таким образом, пациентке выполнена лапароскопическая пластика ЛМС - лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Во время операции в мочевые пути устанавливается специальный внутренний дренаж - катетер-стент. Это специальная трубка с двумя завитками на концах, которая располагается внутри мочеточника, она необходима для нормального заживления вновь сформированного при операции анастомоза между мочеточником и лоханкой.  Операция выполняется через небольшие проколы в передней стенке живота, проводится под общим наркозом. Пациентка выписана из клиники на 4-ые сутки. Швы с ран сняты на 7 сутки. Через 2 недели катетер-стент удален при цистоскопии под местной анестезией. При ультразвуковом контроле левая почка практически не расширена, что говорит о хорошем результате операции.  Через 3 месяца при нефросцинтиграфии отмечается существенное улучшение функции левой почки. При контрольном ультразвуковом исследовании дилатация не нарастает, что  говорит о хорошем оттоке мочи из почки.

Автор статьи: Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.