Современные методы биопсии простаты: от трансректальной до фьюжн-биопсии

Когда необходима биопсия предстательной железы

Биопсия простаты — ключевой диагностический метод, позволяющий достоверно подтвердить или исключить наличие рака предстательной железы. Исследование назначается при повышении уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови, подозрительных изменениях при пальцевом ректальном исследовании или выявлении очагов по данным магнитно-резонансной томографии.

Показания к проведению биопсии простаты включают:

• Повышенный или нарастающий уровень ПСА
• Подозрительные данные МРТ (оценка по шкале PI-RADS 3-5 баллов)
• Изменения при пальцевом ректальном исследовании

Связь уровня ПСА с риском выявления клинически значимого рака

Уровень ПСА в крови напрямую связан с вероятностью обнаружения рака простаты. Важно понимать, что ПСА — это непрерывная переменная, и чем выше его значение, тем больше риск выявления агрессивных форм заболевания.

Согласно современным данным:

• При уровне ПСА 2,1-3,0 нг/мл риск клинически значимого рака (по шкале Глисона ≥7) составляет около 4,6%
• При ПСА 3,1-4,0 нг/мл этот риск возрастает до 6,7%
• В диапазоне ПСА 4-10 нг/мл (так называемая «серая зона») чувствительность теста составляет 84%, а специфичность — 76%
• При ПСА выше 10 нг/мл вероятность обнаружения агрессивного рака значительно увеличивается

Чувствительность ПСА для выявления рака простаты достигает 77-93%, однако специфичность остается относительно низкой (20-68%), что означает необходимость дополнительных исследований.

Роль мпМРТ с контрастом в современной диагностике

Мультипараметрическая МРТ предстательной железы с контрастным усилением в настоящее время рекомендована всем пациентам перед первичной биопсией согласно современным клиническим рекомендациям РФ, Европейской ассоциации урологов (EAU) и Американской урологической ассоциации (AUA). Это исследование позволяет выявить подозрительные очаги и значительно повысить точность последующей биопсии.

МРТ перед биопсией обеспечивает ряд преимуществ:

• Снижает количество ненужных биопсий на 41-49%
• Уменьшает гипердиагностику клинически незначимого рака
• Повышает выявляемость агрессивных форм заболевания
• Позволяет планировать прицельный забор тканей

Динамическое контрастное усиление (DCE) является важным компонентом мультипараметрической МРТ, особенно для дифференциации клинически значимого рака от незначимого.

На изображении: Разметка для фьюжн биопсии простаты

Риски выявления рака при различных показателях PI-RADS v2.1

Система PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) версии 2.1 стандартизирует интерпретацию данных МРТ и стратифицирует пациентов по риску наличия клинически значимого рака.

Согласно последним данным мета-анализов, вероятность выявления клинически значимого рака составляет:

Как видно из данных, риск значительно возрастает при оценке PI-RADS 4 и выше. При категории PI-RADS 3 (неопределенная картина) вероятность клинически значимого рака составляет около 16-20%, что требует индивидуального подхода к принятию решения о биопсии.

Эволюция методов биопсии: от трансректального доступа к современным подходам

Трансректальная биопсия — прежний золотой стандарт

На протяжении многих лет трансректальная биопсия простаты под контролем УЗИ считалась золотым стандартом диагностики рака предстательной железы. Метод предполагает введение биопсийной иглы через стенку прямой кишки для забора образцов ткани. Классический протокол включает 12 столбиков ткани из различных зон железы.

Однако у трансректального доступа есть серьезный недостаток — высокий риск инфекционных осложнений. Проникновение иглы через кишечную стенку, населенную бактериями, может приводить к развитию инфекций мочевыводящих путей, простатита, сепсиса и необходимости госпитализации в 1-2% случаев.

Трансперинеальная биопсия — новый стандарт безопасности

В настоящее время с целью снижения частоты инфекционных осложнений выполняется трансперинеальная биопсия — доступ через кожу промежности. Этот подход позволяет избежать прохождения иглы через прямую кишку, что радикально снижает риск инфекционных осложнений.  Трансперинеальный доступ может выполняться в условиях местной анестезии, что делает процедуру более доступной и комфортной для пациентов.

Фьюжн-биопсия с перифокальным забором — современный золотой стандарт

Фьюжн-биопсия (MRI-fusion biopsy) с перифокальным забором биоптатов является золотым стандартом для подтверждения рака простаты при наличии значимого участка по МРТ. Технология совмещает (от англ. fusion — слияние) данные МРТ с ультразвуковым изображением в режиме реального времени, что позволяет точно нацелить биопсийную иглу на подозрительный очаг и его окружение.

Преимущества фьюжн-биопсии:

• Повышенная выявляемость клинически значимого рака — до 53-56% против 33% при стандартной биопсии
• Лучшая визуализация передних, апикальных и дорзолатеральных отделов простаты
• Снижение гипердиагностики клинически незначимого рака
• Возможность трехмерной навигации и документирования

Перифокальный забор — это взятие дополнительных биоптатов в радиусе 5-10 мм от целевого очага. Этот подход позволяет выявить распространение опухоли за пределы видимого на МРТ участка.

Сатурационная биопсия при подозрении на мультифокальный рост

В случае необходимости исключения рака простаты с мультифокальным ростом фьюжн-биопсия не подходит, и в этих ситуациях выполняется сатурационная биопсия. Сатурационная (от англ. saturation — насыщение) биопсия предполагает забор более 20-24 столбиков ткани из различных зон предстательной железы для максимально полного охвата органа.

Показания к сатурационной биопсии:

• Повторно отрицательные результаты предыдущих биопсий при сохраняющемся подозрении на рак
• Подозрение на мультифокальный рост опухоли
• Несоответствие между клиническими данными и результатами стандартной биопсии
• Планирование фокальной терапии (требуется точная карта распределения опухоли)

Процедура выполняется под спинальной анестезией, безболезненно. В результате выполнения биопсии формируется биопсийная карта с отмеченными участками, где биоптаты отрицательные и где биоптаты положительные. Сатурационная биопсия позволяет повышает выявляемость рака простаты до 60,8% по сравнению с 45% при трансректальной биопсии. Количество биоптатов напрямую влияет на вероятность обнаружения рака. Таким образом:

• 12 столбиков: общая выявляемость рака — 42,9%
• 18 столбиков: 60,0%
• 24 столбика: 82,6%
• 30 столбиков: 85,7%
• 35 столбиков: 88,6%

Данные наглядно демонстрируют, что увеличение количества биоптатов повышает диагностическую точность биопсии а систематический подход с формированием биопсийной карты дает преимущества в правильном выборе метода лечения (активное наблюдение, фокальная терапия, брахитерапия, радикальная простатэктомия).

Заключение

Современная диагностика рака предстательной железы претерпела значительные изменения. Мультипараметрическая МРТ с контрастом стала обязательным исследованием перед биопсией, позволяя избежать ненужных процедур и повысить точность диагностики. Трансперинеальный доступ вытеснил трансректальный благодаря существенному снижению инфекционных рисков. Фьюжн-биопсия с перифокальным забором является оптимальным методом при наличии целевого очага на МРТ, тогда как сатурационная биопсия с самым высоким процентом выявляемости незаменима при подозрении на мультифокальное поражение.

Выбор метода биопсии должен быть индивидуальным и основываться на данных МРТ (шкала PI-RADS), уровне ПСА, результатах предыдущих исследований и клинической ситуации каждого конкретного пациента.

Частые вопросы

Когда необходима биопсия предстательной железы?

Биопсия показана при повышенном уровне ПСА (обычно выше 4 нг/мл), подозрительных изменениях при пальцевом ректальном исследовании или выявлении очагов по данным МРТ с оценкой PI-RADS 3-5. Решение принимается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Какой риск рака при уровне ПСА 4-10 нг/мл?

При уровне ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл вероятность выявления клинически значимого рака составляет от 4,6% до 6,7% в зависимости от конкретного значения. Чувствительность МРТ для выявления клинически значимого рака в этом диапазоне достигает 84%.

Обязательно ли делать МРТ перед биопсией?

Да, мультипараметрическая МРТ с контрастом рекомендована всем пациентам перед первичной биопсией. Это позволяет избежать ненужных процедур в 41–49% случаев и повысить точность выявления агрессивных форм рака.

Что означают категории PI-RADS на МРТ?

PI-RADS стандартизирует оценку данных МРТ: PI-RADS 1–2 – низкий риск (2–9%), PI-RADS 3 – промежуточный риск (16–20%), PI-RADS 4 – высокий риск (52–59%), PI-RADS 5 – очень высокий риск (85–89%).

Чем трансперинеальная биопсия лучше трансректальной?

Трансперинеальная биопсия исключает риск инфекций, связанный с трансректальным доступом (1–2% случаев). Риск госпитализации по поводу инфекции снижается на 77%, при этом точность диагностики остается сопоставимой.

Что такое фьюжн-биопсия и почему она считается золотым стандартом?

Фьюжн-биопсия совмещает данные МРТ с ультразвуком для прицельного забора тканей. Выявляемость клинически значимого рака достигает 54–56%, метод оптимален при наличии целевого очага на МРТ.

В каких случаях нужна сатурационная биопсия?

Сатурационная биопсия (более 20–24 столбиков) показана при подозрении на мультифокальный рак, повторно отрицательных результатах предыдущих биопсий и при планировании фокальной терапии.

Как количество биоптатов влияет на точность диагностики?

Увеличение числа биоптатов повышает выявляемость: при 12 столбиках – 34% клинически значимого рака, при 24 – 69%, при 35 – 83%. Выбор протокола должен быть индивидуальным.

Больно ли делать биопсию простаты?

Процедура выполняется под анестезией (местной или спинальной). Большинство пациентов испытывают умеренный дискомфорт, который проходит в течение 1-3 дней после трансперинеальной биопсии.

Какие осложнения возможны после биопсии?

Частые осложнения: кровь в моче, сперме или стуле (1–3 недели), умеренная болезненность промежности. Серьезные осложнения: инфекции (0% при трансперинеальном доступе), задержка мочи (<5%), кровотечение (<1%).

Автор статьи: Слусаренко Роман Иванович, врач-уролог, онкоуролог, кандидат медицинских наук, ассистент Института урологии и репродуктивного здоровья человека