Активное наблюдение, брахитерапия и HIFU терапия рака простаты без операции

Диагноз «рак простаты» не всегда означает немедленную операцию. Современная онкоурология предлагает альтернативные стратегии лечения локализованного рака предстательной железы, позволяющие контролировать заболевание без хирургического вмешательства, сохраняя качество жизни пациента.

Шкала Глисона и система ISUP: определение агрессивности опухоли

Выбор метода лечения рака простаты начинается с точной оценки агрессивности опухоли. Шкала Глисона оценивает два наиболее представленных типа опухолевых клеток по пятибалльной системе. Итоговая сумма варьирует от 6 до 10 баллов. Важно понимать: сумма 3+4=7 имеет более благоприятный прогноз, чем 4+3=7.

В 2014 году Международное общество урологической патологии (ISUP) предложило упрощенную градацию:

• ISUP Grade 1 = Глисон 6 (3+3)
• ISUP Grade 2 = Глисон 7 (3+4)
• ISUP Grade 3 = Глисон 7 (4+3)
• ISUP Grade 4-5 = Глисон 8-10

Группы риска: кому показаны альтернативные методы

Согласно клиническим рекомендациям РФ, пациенты с локализованным раком простаты разделяются на группы риска:

Низкий риск: ПСА ≤10 нг/мл, Глисон ≤6 (ISUP 1), стадия T1-T2a

Умеренный риск: ПСА 10-20 нг/мл, Глисон 7 (ISUP 2-3), стадия T2b-c

Высокий риск: ПСА >20 нг/мл, Глисон 8-10 (ISUP 4-5), стадия T3a+

Эта стратификация критически важна для выбора тактики лечения.

Активное наблюдение: контролируемая стратегия для избранных

Активное наблюдение – осознанная отсрочка радикального лечения у пациентов с низким риском прогрессирования. Цель – избежать побочных эффектов терапии при раке простаты, не угрожающему жизни.

Показания (согласно клиническим рекомендациям):

• ПСА <10 нг/мл, Глисон 6 (ISUP Grade 1), стадия T1-T2a
• Менее 3 позитивных столбцов биопсии, поражение <50% каждого
• Отсутствие клинических симптомов
• Ожидаемая продолжительность жизни >10 лет

Протокол наблюдения:

• ПСА каждые 3-6 месяцев
• МРТ простаты каждые 6-12 месяцев
• Контрольная биопсия через 6 месяцев, затем каждые 1-2 года

Для контроля рекомендуется полифокальная сатурационная биопсия (из 20-24 точек), обеспечивающая более высокую выявляемость клинически значимого рака по сравнению со стандартной 12-точечной биопсией. Подробнее о типах биопсий можно прочитать тут: Современные виды биопсии простаты

Противопоказания:

• Глисон ≥7 с неблагоприятными характеристиками
• Стадия ≥T2b
• Быстрый рост ПСА
• Психологическая неготовность пациента

Риск прогрессии: По данным актуальных мета-анализов, прогрессирование при низком риске наблюдается у 5-10% пациентов за 10 лет. Около 43-49% пациентов в итоге получают радикальное лечение через 1,5-4,6 года. Урологи не рекомендуют активное наблюдение молодым пациентам (<60 лет) из-за высокой вероятности прогрессии рака.

Брахитерапия: прицельное облучение изнутри

Низкодозная брахитерапия – метод, при котором радиоактивные микроисточники (йод-125) имплантируются в ткань простаты, обеспечивая высокую дозу облучения опухоли при минимальном воздействии на здоровые ткани.

Показания (только для низкого риска!):

• ПСА <10 нг/мл
• Глисон ≤6 (ISUP 1)
• Стадия T1c-T2a
• Объем простаты ≤50-60 см³
• Максимальная скорость мочеиспускания >10-15 мл/сек
• IPSS <15-18
• Отсутствие остаточной мочи
• По данным МРТ – нет экстракапсулярного распространения и инвазии в семенные пузырьки

Противопоказания: Абсолютные: метастазы, ожидаемая продолжительность жизни <5 лет Относительные: объем простаты >60 см³, выраженные нарушения мочеиспускания, воспалительные заболевания простаты и прямой кишки, предшествующая трансуретральная резекция аденомы простаты или лазерная энуклеация гиперплазии простаты.

Методика: Под спинальной анестезией через промежность имплантируются 40-100 микроисточников. Йод-125 облучает опухоль около года (период полураспада 60 дней). Суммарная доза – 145 Гр. Пациент выписывается на следующий день после процедуры.

Эффективность: Крупнейшие исследования показывают 5-летнюю безрецидивную выживаемость 85-93% при низком риске, 10-летнюю опухолево-специфическую выживаемость 94-98%. Результаты сопоставимы с радикальной простатэктомией. Сохранение эректильной функции – у 60% (против 41% после операции), риск тяжелого недержания мочи <2%.

Фокальная терапия и криоаблация: экспериментальные подходы

HIFU-терапия: использует фокусированный ультразвук высокой интенсивности, создающий температуру 80-100°C в зоне опухоли.

Криоаблация: замораживание опухолевой ткани до -40°C специальными криозондами.

Важно! Согласно клиническим рекомендациям, фокальная терапия (HIFU, криоаблация) в настоящее время может использоваться только в рамках клинических исследований. Это не стандарт лечения.

Выбор метода: индивидуальный подход

Вопрос выбора метода лечения рака простаты рассматривается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, группы риска и предпочтений пациента.

Золотой стандарт: радикальная простатэктомия остается эталоном лечения локализованного и местно-распространенного рака простаты.

Современные малоинвазивные методики – лапароскопическая и робот-ассистированная простатэктомия – обладают множеством преимуществ:

• Минимальная кровопотеря (50-150 мл)
• Госпитализация 3-5 дней
• Быстрое восстановление
• Лучшее сохранение эректильной функции и удержания мочи
• Возможность точного стадирования
• Эффективность при всех группах риска

Преимущества операции перед альтернативными методами: полное удаление опухоли (не уничтожение на месте), отсутствие лучевой нагрузки, возможность последующей терапии при необходимости.

В урологическом отделении Сеченовского Университета доступны все современные методы диагностики и лечения рака предстательной железы, включая мультипараметрическую МРТ, сатурационную биопсию, лапароскопическую и робот-ассистированную простатэктомию. Наши специалисты помогут выбрать оптимальную стратегию именно для вашего случая.

---

Полезные ссылки на нашем сайте:

• Современные виды биопсии простаты
• Лапароскопическая простатэктомия
• Робот-ассистированная хирургия

---

Часто задаваемые вопросы о лечении рака простаты

Что такое активное наблюдение при раке простаты и кому оно подходит?

Активное наблюдение – это стратегия контролируемой отсрочки лечения для пациентов с раком простаты низкого риска (ПСА ≤10 нг/мл, Глисон 6, стадия T1-T2a). Метод подходит пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, без клинических симптомов и небольшим объемом опухоли. Цель – избежать побочных эффектов радикального лечения при опухолях, которые могут не прогрессировать.

Чем отличается шкала Глисона от системы ISUP?

Шкала Глисона оценивает агрессивность рака простаты суммой баллов от 6 до 10. Система ISUP (Международного общества урологической патологии) – упрощенная градация: ISUP Grade 1 = Глисон 6, Grade 2 = Глисон 7 (3+4), Grade 3 = Глисон 7 (4+3), Grade 4-5 = Глисон 8-10. ISUP помогает точнее определить прогноз и избежать чрезмерного лечения.

Какой процент пациентов на активном наблюдении в итоге получает радикальное лечение?

По данным международных метаанализов, около 43-49% пациентов на активном наблюдении в конечном итоге переходят к радикальному лечению. Медиана времени до начала терапии составляет от 1,5 до 4,6 лет после диагностики. При раке низкого риска прогрессирование наблюдается у 5-10% пациентов в течение 10 лет.

Что такое брахитерапия простаты и кому она показана?

Брахитерапия – это имплантация радиоактивных микроисточников (йод-125) непосредственно в ткань предстательной железы. Метод показан только пациентам с раком низкого риска: ПСА <10-15 нг/мл, Глисон ≤6, стадия T1c-T2a, объем простаты ≤50-60 см³, хорошее мочеиспускание. Эффективность сопоставима с радикальной простатэктомией, при этом лучше сохраняется эректильная функция.

Какова эффективность низкодозной брахитерапии рака простаты?

Крупнейшие исследования демонстрируют 5-летнюю безрецидивную выживаемость 85-93% при раке низкого риска и 10-летнюю опухолево-специфическую выживаемость 94-98%. Эректильная функция сохраняется у 60% пациентов (против 41% после простатэктомии), риск тяжелого недержания мочи составляет менее 2%.

Что такое HIFU терапия и криоабляция при раке простаты?

HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук) и криоабляция – методы фокальной терапии, воздействующие на опухолевый очаг без удаления всей железы. HIFU создает температуру 80-100°C, криоабляция замораживает ткань до -40°C. Важно: эти методы в РФ применяются только в рамках клинических исследований и не являются стандартом лечения.

Почему урологи не рекомендуют активное наблюдение молодым пациентам?

Молодым пациентам (моложе 60 лет) даже при раке низкого риска обычно рекомендуется радикальное лечение. Причина – высокая вероятность прогрессии опухоли в течение оставшихся десятилетий жизни. При ожидаемой продолжительности жизни более 20 лет риск того, что рак станет клинически значимым, существенно возрастает.

Что лучше для контрольной биопсии при активном наблюдении?

При активном наблюдении рекомендуется полифокальная сатурационная биопсия (забор из 20-24 точек) вместо стандартной 12-точечной. Сатурационная биопсия обеспечивает значительно более высокую выявляемость клинически значимого рака, что критически важно для раннего обнаружения прогрессии заболевания.

Какие противопоказания существуют для брахитерапии простаты?

Абсолютные противопоказания: наличие метастазов, ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, прямокишечная фистула. Относительные: объем простаты более 60 см³, выраженные проблемы с мочеиспусканием (IPSS >18), воспалительные заболевания простаты и прямой кишки, предшествующая трансуретральная резекция простаты.

Почему радикальная простатэктомия считается золотым стандартом лечения рака простаты?

Радикальная простатэктомия (особенно лапароскопическая и робот-ассистированная) остается золотым стандартом, так как обеспечивает полное удаление опухоли, точное стадирование после гистологии, эффективность при всех группах риска и возможность последующей терапии. Современные малоинвазивные методики минимизируют осложнения и ускоряют восстановление.

Как часто нужно делать МРТ и биопсию при активном наблюдении?

Протокол активного наблюдения включает: анализ ПСА каждые 3-6 месяцев, мультипараметрическую МРТ простаты каждые 6-12 месяцев, первую контрольную биопсию через 6 месяцев после диагностики, затем повторные биопсии каждые 1-2 года. Частота может корректироваться в зависимости от динамики показателей.

Какие группы риска выделяют при раке простаты?

Согласно клиническим рекомендациям РФ выделяют три группы риска на основании ПСА, шкалы Глисона и стадии: Низкий риск – ПСА ≤10, Глисон ≤6, T1-T2a; Умеренный риск – ПСА 10-20, Глисон 7, T2b-c; Высокий риск – ПСА >20, Глисон 8-10, T3a+. От группы риска зависит выбор тактики лечения.